Back

Artikel

Home

Bekostiging zorg door gemeenten: schrijf inkoop op basis van resultaat niet bij voorbaat af

6 apr 2016

Veel gemeenten maken bij de inkoop van zorg en ondersteuning gebruik van een bekostigingsmethode waarbij een vergoeding op basis van resultaat centraal staat. Dit zorgt voor de nodige klachten en twijfels: leidt deze vorm van vergoeding niet tot aanbieders die beknibbelen op de hoeveelheid geleverde zorg? Remco van Eijkel van het Centraal Planbureau (CPB) en Niels Uenk van het Public Procurement Reseach Centre (PPRC) nemen de klachten rondom de bekostiging van gemeentelijke zorgtaken onder de loep en stellen de vraag of er legitieme redenen te bedenken zijn om een vergoeding op basis van resultaat te handhaven. Zij beargumenteren dat het niet verstandig is deze vergoedingsmethode bij voorbaat af te schrijven, omdat gemeenten meerdere instrumenten voorhanden hebben om het risico op onderaanbod van zorg te beperken.

Bekostiging op basis van resultaat

Met de invoering van de Wet Maatschappelijke ondersteuning (Wmo) in 2007 werden gemeenten verantwoordelijk voor het verlenen van hulp bij het huishouden aan burgers met een ondersteuningsbehoefte. Vóór 2007 werd deze zorgvoorziening onder de AWBZ nog ingekocht door zorgkantoren, waarbij aanbieders van thuiszorg voor elk uur geleverde zorg een vast tarief kregen. Deze zogenoemde ‘PxQ-financiering’ werd ook in de jaren na de decentralisatie en masse door gemeenten toegepast. Pas recentelijk is een substantieel deel van de Nederlandse gemeenten overgestapt op alternatieve bekostigingsmodellen, waarvan een vaste vergoeding (budget) per cliënt de meest gebruikte is. Ook de Wmo-taken die pas sinds 2015 onder de gemeentelijke verantwoordelijkheid vallen – zoals begeleiding – worden door sommige gemeenten middels deze alternatieve bekostiging ingekocht.

Bij een vaste vergoeding per cliënt kopen gemeenten in op een bepaald resultaatgebied. In het geval van huishoudelijke hulp gaat het dan bijvoorbeeld om een ‘schoon en leefbaar huis’; de voornaamste resultaatgebieden bij Wmo-begeleiding zijn de zelfredzaamheid en maatschappelijke participatie van de cliënt. De aanbieder bepaalt zelf op welke wijze het resultaat wordt behaald: anders dan bij PxQ-financiering schrijft de gemeente niet langer voor hoeveel uur zorg de aanbieder dient te leveren.

Meer doelmatigheid

Inkoop op basis van prestatie geeft zorgaanbieders een sterke prikkel tot doelmatigheid, want elke (tijds)besparing bij de levering van zorg resulteert in een hogere winstmarge voor de zorgaanbieder zelf. Door afspraken over resultaat in plaats van inzet ontstaat ruimte en een financiële prikkel om nieuwe, efficiënte dienstverleningsconcepten te ontwikkelen. Dit is het gunstige effect van de inkoop van zorgvoorzieningen op basis van resultaat. Voorwaarde om dit gunstige effect te bereiken is natuurlijk wel dat aanbieders voldoende mogelijkheden hebben om efficiënter te werken.

Risico op onderaanbod van zorg

Hoewel inkoop op resultaat prikkelt tot meer doelmatigheid en mede daardoor steeds meer in zwang raakt, krijgt dit bekostigingsmodel ook de nodige kritiek te verduren. Zo bracht de klachtencommissaris van Enschede onlangs een kritisch rapport uit over het aanbod en de bekostiging van huishoudelijke hulp binnen de gemeente Enschede (zie Tubantia, 6 januari 2016 ; en Binnenlands Bestuur, 9 januari 2016). Op basis van de klachten die het afgelopen jaar zijn verzameld, komt de klachtencommissaris tot een opvallend advies aan de gemeenteraad: schaf de beschikking en vergoeding op basis van de prestatie een ‘schoon en leefbaar huis’ af en ga weer terug naar een systeem waarbij aanbieders per uur geleverde zorg betaald worden. Een vergoeding voor een ‘schoon en leefbaar huis’ zou onduidelijkheden in de hand werken en aanbieders een prikkel geven om minder inzet en kwaliteit te leveren dan nodig is om tot het gewenste resultaat te komen.

Dit risico op onderaanbod van zorg is vooral aanwezig als het voor gemeenten moeilijk is om het uiteindelijke resultaat te definiëren en te meten, en dus via contractvoorwaarden af te dwingen (in de contracttheorie spreekt men dan over de niet-contracteerbaarheid van het resultaat; zie bijvoorbeeld Grossman en Hart, 1986). Dit is ook één van de grootste bezwaren die de klachtencommissaris van de gemeente Enschede (2016) heeft tegen een vergoeding van huishoudelijke hulp op basis van een ‘schoon en leefbaar huis’: “...het is ook een onduidelijk begrip, want wat is nu een schoon huis, en wat is schone kleding? Het is een begrip dat je op veel verschillende manieren kunt uitleggen.” Dat deze zorg over de ambiguïteit van dit resultaatgebied gegrond is, blijkt uit het feit dat naar ons weten (nog) geen enkele gemeente de vergoeding aan de aanbieders direct koppelt aan het behaalde resultaat, bijvoorbeeld in de vorm van een bonus-malus regeling. [1]

Verfijning contract

Gemeenten kunnen dit risico verkleinen door de te bereiken resultaten zo concreet mogelijk in het contract op te nemen, zodat voor alle partijen zo duidelijk mogelijk is wat van de zorgaanbieder mag en moet worden verwacht. Vervolgens moet de gemeente de geleverde kwaliteit monitoren, bijvoorbeeld door cliënttevredenheidsonderzoek en via gemeentelijke regisseurs die – al dan niet steekproefsgewijs – bij cliënten de vinger aan de pols houden.

Daarnaast kan een slimme vormgeving van contracten het risico op onderaanbod van zorg bij inkoop op een moeilijk te contracteren resultaat beperken. Zo beschikken gemeenten bij de inkoop binnen het sociaal domein over verschillende sturingsinstrumenten die aanbieders kunnen prikkelen om goede kwaliteit te leveren. Om inzicht te krijgen in de ‘knoppen’ waaraan gemeenten kunnen draaien om onderaanbod tegen te gaan, bespreken wij de keuzes die gemeenten gemaakt hebben bij de contractering van de nieuwe Wmo-taken (hieronder vallen de maatwerkvoorzieningen individuele begeleiding, groepsbegeleiding en dagopvang). De vormgeving van contracten voor deze nieuwe gemeentelijke taken is uitermate geschikt studiemateriaal, omdat een deel van de gemeenten ook deze nieuwe taken heeft ingekocht op basis van resultaatgebieden. [2] Daarmee biedt onderstaande discussie inzicht in de prikkelwerking van contractvoorwaarden die toepasbaar zijn over de volle breedte van het gemeentelijke zorgdomein.

Keuzevrijheid voor de cliënt

Een eerste mogelijkheid om aanbieders een prikkel te geven om ook daadwerkelijk tot goede resultaten te komen, is de cliënt vrij laten in de keuze voor een aanbieder. Cliënten kunnen zo ‘stemmen met de voeten’ door niet langer zorg af te nemen bij een organisatie die niet voldoet. Kijken we naar de inkoop van Wmo-maatwerkvoorzieningen in 2015, zien we dat meer dan 80 procent van de gemeenten in onze dataset zogenoemde raamcontracten (contracten zonder budgetgaranties) met aanbieders heeft afgesloten. Hiermee geven deze gemeenten hun burgers de mogelijkheid om naar eigen voorkeur een aanbieder te kiezen. In gemeenten die werken met budgetgaranties of populatiebekostiging (d.i. een bekostigingsmodel waarbij één aanbieder verantwoordelijk is voor de levering van zorg binnen een wijk of gemeente) is deze keuzevrijheid zeer beperkt of totaal afwezig.

Sturen met optie tot contractverlenging

Een optie tot contractverlenging is een ander middel dat in potentie een sturende werking heeft op de prikkels die zorgaanbieders ervaren. Van dit instrument gaat vooral een effectieve werking uit als de gemeente gedurende de initiële contractperiode de door de verschillende aanbieders geleverde kwaliteit weet te achterhalen. Dit kan bijvoorbeeld middels cliënttevredenheidsonderzoeken of steekproefsgewijze controles. Gemeenten kunnen dan goede aanbieders belonen met verlenging van het contract. Zelfs indien het gewenste resultaat moeilijk te definiëren is en dus niet in contracten vast te leggen valt, kan de tevredenheid van de cliënt een goede graadmeter zijn van de geleverde kwaliteit. Ook dit sturingsinstrument is behoorlijk in zwang in gemeenteland: in 2015 had iets meer dan de helft van de gemeenten een optie tot verlenging opgenomen in de contracten voor de nieuwe Wmo-voorzieningen. Hoewel de keuze tot contractverlenging vaak niet expliciet aan geleverde kwaliteit en prestaties gekoppeld is, spelen deze factoren vaak wel degelijk een rol.

Zoeken naar optimale contractduur

Het laatste sturingsinstrument dat we hier bespreken is de contractduur. Bij contracten van korte duur bestaat het risico voor aanbieders dat gemeenten behaalde doelmatigheidswinsten zullen afromen door in nieuwe contracten scherper in te kopen. Dit speelt vooral in situaties waarin gemeenten door bezuinigingen minder geld te verdelen hebben, denk bijvoorbeeld aan de recente ontwikkeling van de tarieven voor huishoudelijke hulp. Geconfronteerd met dit risico, zullen aanbieders minder bereid zijn om te investeren in efficiëntiewinsten. Contracten met een lange(re) duur ondervangen dit probleem, mits gemeenten deze contracten niet tussentijds eenzijdig kunnen aanpassen.[3] ,[4] Wel is het zo dat bij langetermijncontracten de sturende werking, en daarmee de effectiviteit, van een eventuele optie tot verlenging minder groot wordt. Voor de inkoop van Wmo-voorzieningen heeft een aanzienlijk deel van de gemeenten gebruikt gemaakt van contracten met een relatief korte duur: zo’n 40 procent heeft contracten afgesloten die een nominale duur van maar één jaar hebben. Door de mogelijkheid tot contractverlenging kan in veel gevallen de maximale looptijd hoger uitpakken. Toch zijn er ook gemeenten (zo’n 10 procent) die contracten hebben afgesloten met een maximale duur van slechts een jaar; deze gemeenten gebruiken de looptijd noch de optie tot verlenging als sturingsinstrument.

Conclusie

Welke bekostigingsmethode dienen gemeenten toe te passen bij de inkoop van zorgvoorzieningen? Het is niet makkelijk deze vraag eenduidig te beantwoorden. Veel hangt af van:

  • welk type zorg het betreft (is de geleverde kwaliteit goed te meten),
  • de effectiviteit van contractinstrumenten als keuzevrijheid en optie tot verlenging (is er in de gemeente veel of weinig concurrentie tussen aanbieders); en
  • het lokale maatwerk dat gewenst is (focus op doelmatigheid of op kwaliteit).

Elke gemeente zal voor elke zorgtaak deze keuze moeten maken. Het lijkt echter niet verstandig om inkoop op resultaatgebieden zoals ‘een schoon en leefbaar huis’ bij voorbaat weg te zetten als een ineffectief bekostigingsmodel. Zelfs als de prestaties van zorgverleners moeilijk meetbaar zijn, bestaan er manieren om aanbieders ertoe te bewegen goede zorg te leveren.

Voetnoten

[1] Zie ook Hart et al. (1997) voor een theoretische analyse van de prikkel die de opdrachtnemer (in deze context de zorgaanbieder) heeft om vanuit maatschappelijk oogpunt te veel waarde te hechten aan kostenreducties en te weinig aan niet-contracteerbare kwaliteit.

[2] In 2015 heeft zo’n 60 procent van de gemeenten in onze dataset deze voorzieningen ingekocht op basis van aantal uren geleverde zorg; de resterende 40 procent heeft gekozen voor een bekostigingssystematiek die gebaseerd is op resultaatgebieden (zie CPB, 2015).

[3] Naast de theorie bestaat er ook overtuigend empirisch bewijs dat langetermijncontracten het risico op onderinvestering tegengaan, zie bijvoorbeeld Joskow (1987) en Bandiera (2007).

[4] Overigens is het budget van gemeenten voor zorgtaken in afgelopen jaren vaak tot het laatste moment onzeker geweest, waardoor de gemeente wel genoodzaakt is om kortlopende contracten te hanteren óf de mogelijkheid in te bouwen om tussentijds (jaarlijks) tarieven bij te stellen.

Referenties

Bandiera, O., 2007, Contract duration and investment incentives: evidence from land tenancy agreements, Journal of the European Economic Association, vol. 5(5): 953-986.

CPB, 2015, Taken uitbesteed, maar dan? De gemeente als inkoper binnen het sociaal domein, CPB Notitie, 10-12-2015.

Grossman, S.J. en O.D. Hart, 1986, The costs and benefits of ownership: A theory of vertical and lateral integration, The Journal of Political Economy, vol. 94(4): 691-719.

Hart, O., A.Shleifer en R.W. Vishny, 1997, The proper scope of government: theory and an application to prisons, The Quarterly Journal of Economics, vol. 112(4): 1127-1161.

Joskow, P.L., 1987, Contract duration and relationship-specific investments: Empirical evidence from coal markets, The American Economic Review, vol. 77(1): 168-185.

Klachtencommissaris van de gemeente Enschede, 2016, Zorgen voor een goede zorg, 06-01-2016.

Gerelateerde artikelen

Volledig artikel
© copyright 2016 Mejudice
Privacybeleid Voorwaarden voor gebruik