Back

Artikel

Home

Welke toekomst voor de AWBZ?

5 aug 2008
Onderwerpen: Gezondheidszorg, Sociale zekerheid
De spanningen in de AWBZ (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten), de volksverzekering voor langdurige zorg, lopen op. Sterk stijgende uitgaven, berichten over verschraling van zorg, cliëntenstops en financiële problemen bij thuiszorginstellingen, een ontslaggolf bij zorgbestuurders en megafusies die tot politiek ingrijpen leiden. En dan nog de vaak onbenoemde olifant in de kamer: het toenemende tekort aan arbeidskrachten.

Geen wonder dat de AWBZ het zorgenkind is van het kabinet. En dat diverse adviesorganen, planbureaus, toezichthouders en ambtelijke werkgroepen zich de afgelopen jaren hebben gebogen over de vraag hoe het nu verder moet met de AWBZ. De meest radicale adviezen pleiten voor een volledige opheffing, door een herverkaveling van de langdurige zorg over de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO). Deze adviezen hebbent weliswaar de charme van de eenvoud, maar leiden ertoe dat het zorgenkind met het badwater wordt weggespoeld. Niet alleen zijn de Zvw en WMO zelf pas zeer recent ingevoerd en moeten zij zich nog bewijzen, maar ook is bijvoorbeeld de vraag of alle langdurige zorg wel geschikt is voor uitvoering door concurrerende zorgverzekeraars (Zvw) of gemeenten (WMO).

De lange rij adviezen werd – met vier maanden vertraging – in april 2008 afgesloten met het advies van de Sociaal Economische Raad (SER). In juni nam het kabinet het SER-advies grotendeels over in een officieel kabinetsstandpunt. In tegenstelling tot de eerdere adviezen pleit de SER ervoor om de AWBZ als verzekering grotendeels overeind te houden, maar wel fors te herstructureren. Biedt het SER-advies een reëel perspectief voor de aanpak van de problemen in de AWBZ of is het een slap poldercompromis? Om dit te kunnen beoordelen moet eerst duidelijk zijn wat het probleem nu eigenlijk is.

Het probleem

De oorsprong van het probleem is de inherente spanning tussen een sociale verzekering die iedereen recht biedt op zorg en een beperkte hoeveelheid collectieve middelen die de samenleving daarvoor ter beschikking kan of wil stellen. In de huidige AWBZ wordt deze spanning versterkt doordat de aanspraken op zorg zeer globaal zijn omschreven en de indicatiestelling (mede daardoor) niet scherp en eenduidig is. Bovendien wordt de AWBZ uitgevoerd door regionale zorgkantoren die zelf geen enkel financieel risico lopen. Globale aanspraken, een ruime indicatiestelling en het ontbreken van financiële prikkels bij gebruikers en zorgkantoren, vormen een recept voor ongeremde uitgavengroei.

Om deze groei af te remmen, zijn sinds 2004 een soort regiobudgetten ingevoerd. Jaarlijks wordt het totaal van de voor AWBZ beschikbare collectieve middelen op basis van historische uitgaven verdeeld over de 32 zorgkantoorregio’s. Zorgkantoren moeten dit budget vervolgens verdelen en maken daartoe prijs- en productieafspraken met de zorgaanbieders (waarbij de prijzen wettelijk gemaximeerd zijn). Een zorgaanbieder krijgt in principe alleen geld voor de afgesproken hoeveelheid zorg. Wanneer thuiszorginstelling A bijvoorbeeld meer klanten aantrekt dan afgesproken, dan moet de instelling die zorg zelf betalen of geld zien los te krijgen bij instelling B die nog budgettaire ruimte heeft. Maar instellingen die nog budgettaire ruimte hebben, zien natuurlijk liever extra klanten dan dat zij budget weggeven en geven derhalve geen krimp. Wanneer geen van de andere instellingen in de regio nog budget over heeft, dan moet een zorgkantoor op zijn beurt aankloppen bij andere zorgkantoren in regio’s waar nog wel geld over is. Pas als ook bij alle andere zorgkantoren de koek op is en de wachttijden langer zijn dan maximaal aanvaardbaar, kan bij de NZa een beroep worden gedaan op extra middelen. Zolang er nog ergens een budgetoverschot is, komt er geen geld bij. De NZa stelt zich op het standpunt dat instellingen (binnen regio’s) en zorgkantoren (tussen regio’s) onderling maar moeten uitmaken hoe het beschikbare geld of de patiënten worden verdeeld. Maar aangezien zowel instellingen als zorgkantoren begrijpelijkerwijs niet happig zijn om budget over te hevelen, kunnen er ook bij voldoende budget cliëntenstops ontstaan.

De oplossing?

Welke oplossing biedt de SER? De remedie bestaat uit drie hoofdingrediënten: (1) een inperking en aanscherping van aanspraken (“glasheldere polis”); (2) een onafhankelijke, objectieve en eenduidige indicatiestelling; (3) normbedragen per cliënt (“geld volgt klant”).

Via een inperking en aanscherping van de aanspraken moet de AWBZ weer terug naar waarvoor zij oorspronkelijk bedoeld was: het verzekeren van langdurige, particulier onverzekerbare zorg. Relatief kortdurende, op herstel gerichte zorg kan uit oogpunt van samenhang en substitutie beter worden ondergebracht bij de Zvw en de sociale hulp- en dienstverlening beter bij de op maatschappelijke participatie gerichte WMO. Verscherping van de aanspraken vergt politieke moed. In het kabinetsstandpunt worden belangrijke eerste stappen aangekondigd, zoals een aanzienlijke aanscherping van de functie begeleiding en de overheveling van de reactiveringszorg (na een ziekenhuisopname, bijvoorbeeld na een heupoperatie) naar de Zvw.

Een verbetering van de indicatiestelling is cruciaal om overbodig en onbedoeld gebruik van AWBZ-zorg te voorkomen. Een objectieve, eenduidige indicatiestelling wordt eenvoudiger als de aanspraken scherper zijn gedefinieerd. Een probleem is dat het centrale indicatieorgaan weinig extrinsieke prikkels heeft voor een zo doelmatig mogelijke indicatiestelling. In navolging van de SER wil het kabinet de indicatiestelling enerzijds vereenvoudigen door zorgverleners een grotere rol te geven bij eenvoudige indicaties en de centrale indicatiestelling te reserveren voor meer complexe indicaties. Anderzijds wil het de indicatiestelling steviger wettelijk verankeren, inclusief een scherpere toetsing van de wijze van indicatiestelling.

Een derde kernelement van het SER-advies is het vervangen van de budgettering per zorginstelling door een budget per cliënt: hetzij een persoonsvolgend budget (pvb), hetzij een persoonsgebonden budget (pgb). Het pvb zou moeten bestaan uit een bepaald normbedrag per cliënt op basis van een zorgzwaartepakket (zzp) waarvoor de cliënt geïndiceerd wordt. De essentie is dat het geld de cliënt volgt naar de instelling van zijn keuze. De instelling die de zorg levert, krijgt het bijbehorende normbedrag. De pvb’s vormen geen in geld opeisbaar recht maar een recht op zorg in natura.

In plaats van dat het zorgkantoor de zorg regelt, kunnen verzekerden ook een persoonsgebonden budget (pgb) aanvragen en zelf de zorg regelen. Het pgb dient volgens de SER iets lager te liggen dan het pvb vanwege de lagere overheadkosten van informele zorgverlening die met het pgb kan worden ingekocht.

De Achilleshiel

De invoering van cliëntvolgende financiering vormt zowel de sleutel tot succes als de Achilleshiel van het SER-advies en zal de komende jaren de nodige hoofdbrekens kosten.

Ten eerste moeten de zorgzwaartepakketten zodanig worden vastgesteld dat de variatie in individuele zorgkosten per zzp minimaal is (kostenhomogeniteit): anders is het budget voor sommige cliënten veel te hoog en voor anderen veel te laag.

Een probleem ontstaat ook als er sprake is van een systematische (voorspelbare) variatie in zorgkosten per zzp. Dan bestaat immers het gevaar dat zorgaanbieders zich gaan richten op de meest voordelige klanten per zzp (risicoselectie) en dat klanten met een relatief gunstig risico opteren voor een pgb (zelfselectie). Of er voldoende kostenhomogene zzp’s kunnen worden ontwikkeld is onzeker.

Ten tweede zijn een aantal belangrijke vragen rond cliëntgebonden financiering door de SER en het kabinet nog niet beantwoord. Zo is niet duidelijk voor wie de normbedragen uiteindelijk als budgetrestrictie gaan fungeren: voor de aanbieder of de zorgverzekeraar? In feite hangt dit samen met de beoogde rol van de zorgverzekeraars in de toekomstige AWBZ. De SER adviseert om de regionale zorgkantoren als inkoper van zorg te vervangen door individuele zorgverzekeraars wanneer er “voldoende nauwkeurige” normbedragen beschikbaar zijn.

Tenslotte is een nog onbeantwoorde vraag hoe de hoogte van de normbedragen moet worden bepaald. Het SER-advies bepleit “realistische” normbedragen maar geeft niet aan wat daaronder moet worden verstaan. Welke “benchmark” of maatstaf in termen van kosten en kwaliteit wordt het uitgangspunt? Of worden de normbedragen op basis van de relatieve zorgzwaarte afgeleid van een regiobudget? Hoewel de maatstafvariant meer in lijn is met het SER-advies, lijkt de regiobudgetvariant politiek de meest waarschijnlijke uitkomst. Een regiobudget biedt immers aanzienlijk meer garantie op een beheerste kostenontwikkeling, zeker zolang de aanspraken en indicatiestelling nog onvoldoende eenduidig zijn.

Conclusie

In theorie biedt het SER-advies een logische oplossing voor de huidige AWBZ-problemen. Door aanscherping van aanspraken en indicatiestelling worden de kosten van de AWBZ beter beheersbaar. De invoering van cliëntvolgende financiering geeft prikkels voor zorg-op-maat en efficiëntie (betere kwaliteit voor een gegeven normbedrag) en voorkomt wachtlijsten en cliëntenstops.

Maar tussen theorie en praktijk gaapt nog een forse kloof. Veel zal afhangen van de mate waarin de drie kernelementen (heldere aanspraken, goede indicatiestelling, geld volgt klant) uit het advies praktisch realiseerbaar zijn. Aangezien dat ook bepalend is voor de lange termijn opties voor de AWBZ, laat de SER die wijselijk in het midden.

Referenties:

SER, Langdurige zorg verzekerd: Over de toekomst van de AWBZ, Advies 08-03, Sociaal-Economische Raad, Den Haag, 18 april 2008

Ministerie van VWS, Zeker van zorg, nu en straks, Kabinetsstandpunt Toekomst AWBZ, 13 juni 2008

Gerelateerde artikelen

Volledig artikel
© copyright 2016 Mejudice
Privacybeleid Voorwaarden voor gebruik