Back

Artikel

Home

Versterk prikkels zorgverzekeraars voor doelmatiger zorg

18 dec 2009
Onderwerpen: Gezondheidszorg
Zorgverzekeraars de volle verantwoordelijkheid geven over de kosten van zorgverlening vergroot de doelmatigheid van de zorg. Dat laten ervaringen bij geneesmiddelen zien. Zorgverzekeraars zijn voor veel zorgvormen nog stevig ingedekt tegen financiële tegenvallers door verplichte jaarlijkse onderlinge compensatierondes. Schaf die af, zodat de prikkels om kosten in toom te houden optimaal zijn, stellen drie economen van het Centraal Planbureau.

De centrale rol van zorgverzekeraars

In het nieuwe zorgstelsel is een centrale rol toegedacht aan de zorgverzekeraars. Zij moeten artsen, ziekenhuizen en andere zorgaanbieders aanzetten tot doelmatige en betaalbare zorg. Op hun beurt worden zij afgerekend door verzekerden die elk jaar van verzekeraar kunnen wisselen. Die regierol van de verzekeraars komt nog maar matig uit de verf, onder andere vanwege verplichte jaarlijkse onderlinge compensatierondes (de zogeheten ex-post compensaties) die de prikkel tot efficiëntie ondergraven. Op grond van deze compensaties kunnen zorgverzekeraars een groot deel van hun kosten verhalen op het zorgverzekeringsfonds.

Zorgverzekeraars die risico lopen maken het verschil

Minister Klink stelde op Prinsjesdag voor om deze ex-post compensaties te verminderen. Er zijn goede argumenten om zorgverzekeraars snel volledig risicodragend te maken. Dit zal hen prikkelen actiever op te treden tegenover zorgaanbieders. Dat een actieve rol van zorgverzekeraars succes kan hebben kunnen we zien aan hun beleid ten aanzien van de prijzen van geneesmiddelen, waarvoor ze van meet af aan risicodragend waren. Door het preferentiebeleid van de verzekeraars zijn de prijzen van generieke geneesmiddelen in 2008 met soms wel 80 procent gedaald, iets wat het ministerie van Volksgezondheid met een opeenstapeling van wetten en regels in de vijftien voorafgaande jaren niet is gelukt.

Risico’s nu nog voor een groot deel verplicht herverzekerd

In wezen vormen de ex-post compensatiemechanismen een verplichte herverzekering, waarbij het publieke zorgverzekeringsfonds als herverzekeraar optreedt. Het nadeel van herverzekeren is opportunistisch gedrag, in dit geval het gevaar dat verzekeraars zich minder in zullen spannen om de regierol op zich te nemen en de kosten te beheersen. Dat is cruciaal.

Het voordeel van herverzekeren is dat het onzekerheid voor de zorgverzekeraars reduceert. Voor zover het gaat om de idiosyncratische risico’s over de zorguitgaven hebben de grote verzekeraars daar niet zoveel aan. Zij kunnen deze risico’s dankzij de populatiegrootte goeddeels zelf opvangen. Kleine verzekeraars kunnen een deel van hun risico’s vrijwillig privaat herverzekeren, zoals gebruikelijk bij andere soorten verzekeringen, althans voor zover nodig.

Extra risico’s leiden tot hogere solvabiliteitseisen.....

De resterende toename van risico’s zal waarschijnlijk leiden tot een hogere solvabiliteitseis van DNB. Soms wordt gedacht dat het ophogen van de solvabiliteit zelf een kostenpost is (zie bijv. het FD van 12 oktober 2009). Als men de solvabiliteit met 1%-punt moet ophogen en de zorgkosten bedragen 2500 euro per polis per jaar, dan is een eenmalige verhoging van het risicodragend kapitaal met 25 euro per polis vereist. Dit zijn geen kosten, het is een kapitaaltransactie: met het extra risicodragend kapitaal kan niet-risicodragend kapitaal afgelost worden.

Private verzekeraars kunnen de solvabiliteit verhogen door de uitgifte van aandelen. Het gros van de verzekeraars is een onderlinge waarborgmaatschappij. Zij hoeven hun leden, de verzekerden, echter niet aan te schrijven voor een eenmalige kapitaalsinjectie van 25 euro per polis. Zij kunnen ook op de kapitaalmarkt een achtergestelde lening afsluiten.

.....en een effect op de kosten

De resterende toename van risico’s voor verzekeraars als gevolg van het schrappen van de ex-post compensaties zal wel degelijk tot hogere kapitaalskosten voor verzekeraars leiden. Dit staat overigens los van de vraag in welke mate de solvabiliteitseisen van DNB stijgen en het heeft niets te maken met bovenvermelde 25 euro. Het zal gaan om een marginale kostenverhoging. Is dit een reden om de ex-post compensaties te laten bestaan? Nee, want tegenover de toename van de risico’s voor verzekeraars staat een afname van de risico’s voor het zorgverzekeringsfonds, dus voor de overheid. En door de grotere risicodragendheid van verzekeraars ontstaat een betere prikkel voor doelmatiger zorginkoop. Dat is gunstig voor de verzekeringspremies.

Politieke risico’s vermijden

Door de ex-post compensatiemechanismen af te schaffen lopen verzekeraars ook grotere politieke risico’s. Zo moest de toenmalige minister De Geus in 2004 een bezuinigingsmaatregel in de loop van het verzekeringsjaar intrekken. Voor de verzekeraars was dat een onverwachte financiële tegenvaller. Om voor dergelijke incidenten jaar in jaar uit een heel systeem van verplichte herverzekeringen in de lucht te houden lijkt onnodig, want het gaat wel ten koste van de doelmatigheidsprikkels bij verzekeraars.

Beter is het als de minister afziet van maatregelen die verzekeraars tijdens het verzekeringsjaar op kosten jagen: op Prinsjesdag maakt de minister alle plannen voor volgend jaar bekend en daar blijft het bij. Zo ontstaat een transparantere afbakening van verantwoordelijkheden tussen overheid en verzekeraars. Als de minister het toch nodig acht tussentijds in te grijpen, dan ligt het voor de hand de eventuele meerkosten ten laste van de schatkist te brengen en niet ten laste van verzekeraars. Dit vooruitzicht kan disciplinerend werken.

Ex ante verevening verbeteren

De ex-post compensaties vangen tekortkomingen in het systeem van ex ante verevening op. Beter is het natuurlijk om die tekortkomingen zelf weg te werken. Daarbij kan men zich afvragen of er nog veel winst te behalen is met een verdere verbetering van het risicovereveningssysteem. Het wordt door sommigen immers al als beste van de wereld beschouwd. Is het niet beter om een beperkte premiedifferentie toe te staan zoals onlangs in het rapport van ZonMw over de evaluatie van het nieuwe zorgstelsel werd geopperd? Bijkomend voordeel is dat de daadwerkelijk optredende premiedifferentiatie een signaal afgeeft waar aanpassing van het ex-ante vereveningssysteem zin heeft.

Macht zorgverzekeraars beperkt

Het beëindigen van de ex-post compensaties zal de verzekeraars aanzetten een actievere rol te spelen. Het succes daarvan moeten we ook weer niet overdrijven, omdat de invloed van verzekeraars beperkt is. Hun macht in de onderhandelingen met ziekenhuizen is niet overdreven groot, omdat vooral regionale ziekenhuizen een behoorlijk stevige marktpositie hebben. Bovendien laten verzekerden zich niet gemakkelijk naar ziekenhuizen sturen waardoor selectief contracteren maar moeilijk van de grond komt. Dan zijn er nog meelift effecten. De verzekeraar ziet niet alle baten van zware onderhandelingen met een bepaald ziekenhuis terug. Een deel valt toe aan andere verzekeraars die ook meeprofiteren van de procesverbeteringen in dat ziekenhuis. En ook verzekeraars hikken tot op zekere hoogte aan tegen een informatie achterstand ten opzichte van de medici. Kwaliteitsinformatie over ziekenhuizen (en over individuele medici) wordt weliswaar beter en beter, maar volstrekt heldere kwaliteitsinformatie is in de zorg niet mogelijk. Om al deze redenen zijn er grenzen aan de doelmatigheidswinsten die met het nieuwe zorgverzekeringsstelsel bereikt kunnen worden.

Conclusie

Juist omdat er grenzen zijn aan wat verzekeraars kunnen verwezenlijken, is het zaak om alle onnodige obstakels voor een doelmatige zorginkoop weg te nemen. Het afschaffen van de ex-post compensatiemechanismen is er een van. Het helpt ook om het B-segment uit te breiden, dat wil zeggen om meer ruimte te bieden voor vrije onderhandelingen tussen verzekeraars en zorgaanbieders De afbouw van de ex-post compensatiemechanismen en het vergroten van de onderhandelingsruimte voor verzekeraars zijn een conditio sine qua non voor een succesvol stelsel. Op korte termijn zullen de effecten wellicht niet zo groot zijn omdat maatregelen van dit type tijd nodig hebben. Op korte termijn kunnen zelfs financiële tegenvallers optreden zoals enkele recente ervaringen met systeemwijzigingen bij de ziekenhuizen, specialisten en huisartsen hebben laten zien. Op langere termijn zullen de maatregelen echter een gunstig structureel effect op de doelmatigheid van de zorg hebben.

Volledig artikel
© copyright 2016 Mejudice
Privacybeleid Voorwaarden voor gebruik