Back

Artikel

Home

Psychiaters laten kansrijke innovaties te lang liggen

26 feb 2016
Onderwerpen: Gezondheidszorg
Er wordt door economen en bestuurders veel gesproken over innovaties in de GGZ. Psychiaters zelf durven nog nauwelijks nieuwe wegen buiten farmacotherapie te bewandelen. Patiënt en overheid betalen daarvoor de prijs. Martijn van Winkelhof en Remko Kuipers pleiten voor modernisering van medische richtlijnen in de GGZ, desnoods onder druk van de minister van VWS.

Uitdagingen GGZ

Innovatie in de GGZ is veelbesproken onderwerp, waar het academische veld maar ook het Centraal Planbureau (CPB) en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) druk mee zijn. De uitdagingen in de Nederlandse GGZ zijn dan ook divers en substantieel: de vraag naar geestelijke gezondheidszorg blijft toenemen, terwijl de GGZ in Nederland al zo kostenintensief is. Circa 20 procent van de zorguitgaven ziet op ‘mental and behaviourial disorders’. In Duitsland is dat 11 procent. Bovendien blijkt de conventionele medicatie veel schadelijker dan aanvankelijk gedacht. Tenslotte is de pijplijn voor nieuwe medicijnen leeg: er wordt geen nieuwe medicatie ontwikkeld.

Lakse psychiaters

De schadelijke en kostbare bijwerkingen van de conventionele middelen komen steeds meer naar de oppervlakte. Neem bijvoorbeeld de SSRI’s: een bepaald type antidepressiva dat onder steeds meer jongeren gebruikt wordt. Die middelen hebben serieuze bijwerkingen: toename van suïcidaliteit, Parkinson-achtige bijwerkingen, gewichtstoename en seksuele stoornissen welke soms blijvend zijn, de zogenoemde 'Post SSRI Sexual Dysfunction'. Dit is zeer zorgwekkend als je weet dat ruim 1,1 miljoen Nederlanders antidepressiva gebruiken en het grootste deel van hen SSRI's. Intussen neemt het gebruik van deze medicatie fors toe, met 40 procent sinds 2007.

De beroepsorganisaties, vooral die van de psychiaters, geven de overheid de schuld van het explosief groeiende medicatiegebruik. Zij noemen de bezuinigingen op psychotherapie de oorzaak hiervan; vanwege de groeiende wachtlijsten zou het pillengebruik toenemen. Een beschuldigende vinger naar de overheid is echter veel te makkelijk. De beroepsgroep zou allereerst naar zichzelf moeten kijken. Te veel psychiaters leunen immers primair op de industrie en haar ouderwetse medicatie. Daardoor laten zij nieuwe niet-medicamenteuze behandelingswijzen en andere therapeutische innovaties (1) links liggen. Dit is zowel in medische als economische termen enorm kostbaar.

Om een concreet voorbeeld te geven, recent werd in een omvangrijke studie van Alderman et al. (2016) nogmaals bevestigd dat het cumulatieve therapeutische effect van hardlopen, gecombineerd met mindfullness-training, meer is dan de som der delen. Symptomen van het ziektebeeld ‘depressie’ verminderen hierdoor duurzaam met tientallen procenten. Dat is een beter, goedkoper en veiliger effect dan SSRI’s. "We know these therapies can be practiced over a lifetime and that they will be effective in improving mental and cognitive health. The good news is that this intervention can be practiced by anyone at any time and at no cost", zo concludeert de onderzoeksleider deze maand in ScienceDaily.

Een andere medische autoriteit, Szegedi cs. in de British Medical Journal (2005), concludeerden over hyperic perforatum (een extractie van een plant) tien jaar geleden al het volgende :”In the treatment of moderate to severe major depression, hypericum extract is at least as effective as paroxetine and is better tolerated.“

Paroxetine is een veelgebruikte SSRI. Nog een voorbeeld: twee derde van kinderen met ADHD is goed behandelbaar met voedingsinterventie, zo blijkt uit een Nederlandse promotiestudie, welke door Pelsser cs. (2011) werd gepubliceerd in The Lancet. Van de kinderen die het dieet volgden, had er bijna twee derde (64 procent) veel baat bij. Kinderen werden duurzaam rustiger en minder impulsief, konden zich beter concentreren en beter luisteren. Ze hadden veel minder of zelfs geen last meer van ADHD of ODD (een gedragsstoornis waarbij opstandigheid meer op de voorgrond staat). Een soortgelijk bewezen interventie is omega 3 visolie bij depressies, volgens oa. Kuan-Pin Su (2011), in Biological Psychiatry: ‘The use of Omega-3 supplements is effective among patients with major depression who do not have anxiety disorders, according to a recent clinical study -- the largest ever conducted assessing’.

Het meest kansrijk en interessant zijn misschien nog wel de vruchtvolle innovaties met probiotica: het angstremmende en antidepressieve effect hiervan blijkt vaak vergelijkbaar met dat van SSRI’s, aldus publicatie van Steenbergen cs. (2015). Het kosten- en risicoprofiel is alleen veel gunstiger.

Zo zijn er talloze voorbeelden te noemen. In het buitenland wordt er vrijuit (en veilig) mee geëxperimenteerd, in Nederland helaas nog nauwelijks. Deze kennis bereikt het protocol niet en wordt niet aangeboden aan de patiënt, ook niet als ondersteunende of experimentele therapie voor lichte of juist therapieresistente patiënten. Een risicovol gevolg hiervan is dat patiënten worden gedreven naar het alternatieve circuit. Het deel van de patiëntenpopulatie dat een alternatief genezer bezoekt is dan ook nergens zo groot als in de GGZ, namelijk ruim 40 procent. Is dit wenselijk? Wij denken van niet. Maar vanuit de patiënt gezien is het niet onbegrijpelijk.

Redenen

Waarom zien we niet-medicamenteuze innovaties nauwelijks terug in behandelprotocollen van de beroepsgroep? Waarom is de verhouding met de industrie zo hecht en verabsoluteerd? Terecht maken talloze individuele psychiaters zich hierover openlijk zorgen, zoals wetenschapsfilosoof en psychiater Berend Verhoeff (2015) in o.a. de Volkskrant. Is het niet doodzonde dat kosteneffectieve en doeltreffende niet-medicamenteuze innovaties maar nauwelijks serieus worden genomen? En wat is daarvan de verklaring?

De psychiatrie kent een lange traditie van samenwerking met medicijnfabrikanten. Dat is ook niet zo gek, want deze fabrikanten hebben in het verleden goede middelen ontwikkeld. De klassieke psychofarmacologische middelen dateren uit de jaren ‘50 en ‘60. Toen zijn drie conventionele groepen medicijnen ontwikkeld welke tot op de dag van vandaag worden gebruikt: antidepressiva, antipsychotica en tranquilizers (‘valium’).

Producten die in de jaren ‘80 en ‘90 op de markt kwamen waren allemaal afgeleiden daarvan, welke uiteindelijk duurder en minder succesvol bleken. Sinds die jaren is de pijplijn leeg. Sterker nog: de meest medicijnfabrikanten hebben aangegeven de pijplijn te hebben ontmanteld: er wordt niet langer geïnvesteerd in nieuwe psychofarmaca en er komen dus geen nieuwe medicijnen voor de GGZ aan. Inmiddels weten we, blijkens onderzoek van de WHO en Whitaker (2010), dat psychiatrische patiënten vaak veel beter af zijn in delen van de wereld waar men weinig psychofarmaca gebruikt.

Farmaceutisch gefinancierde onderzoeken zijn gericht op het aantonen van positieve therapeutische effecten van commercieel patenteerbare moleculen. Bijwerkingen en langetermijngevolgen zijn bijzaak en bovendien moeilijk te onderzoeken in registratiestudies. Deze praktijk heeft tot gevolg dat serieuze en soms onomkeerbare bijwerkingen pas vele jaren later worden gesignaleerd. Ondertussen worden kosteneffectieve en doeltreffende niet-farmaceutische innovaties maar zeer beperkt serieus genomen. Door de industrie wordt er in ieder geval niet in geïnvesteerd.

Volgens critici, o.a. Gøtzsche (2012, 2015) en Verhoeff (2015), zou mee kunnen spelen dat commissieleden die behandelrichtlijnen opstellen soms financiële relaties hebben met de farmaceutische industrie. Dezelfde kritiek is gericht aan de bestuursleden van de Nederlandse vereniging voor Psychiatrie. Hoe het ook zij, de voorzitter van deze vereniging had volgens het Transparantieregister Zorg, in 2014 in ieder geval een financiële band met Lubeck B.V., fabrikant van onder andere …..de controversiële SSRI’s.

Niet-medicamenteuze innovaties

Nu de reguliere pijplijn al twintig jaar leeg is, en waarschijnlijk voorlopig ook blijft, dient de beroepsgroep over de schutting te kijken en niet-medicamenteuze innovaties een kans te geven. Psychiaters hebben geen andere keus dan ‘out of the box’ te denken: de farmaceutische pijplijn is leeg, huidige behandelingen blijken steeds onveiliger en de vraag naar veilige behandelingen neemt toe. Dus waarom wachten met voorschrijven van hardlopen, probiotica, een dieet of meditatie? Er is inmiddels voldoende anekdotisch en formeel bewijs voor een veilige duurzame werkzaamheid. Het is een kwestie van willen en durven nadenken over de kansen buiten het pillenparadigma. Indien de beroepsgroep innovatieve en kostenefficiënte behandelopties te lang negeert, is dat een klassieke vorm van marktfalen, en dan dient de overheid in te grijpen, nietwaar?

Voetnoot

1. Met innovatie bedoelen wij therapeutische innovatie. Wat betreft sociale innovatie zijn er wel hoopgevende ontwikkelingen, zoals het initiatief www.schizofreniebestaatniet.nl, van prof. dr. J van Os cs.

Referenties

Alderman, B.L., R L Olson, C J Brush, T J Shors, 2016, “MAP training: combining meditation and aerobic exercise reduces depression and rumination while enhancing synchronized brain activity”. Translational Psychiatry. 170:225.

Gøtzsche,, P.C., 2012, “ Corporate crime in the pharmaceutical industry is common, serious and repetitive ”, Nordic Cochrane Centre. Retrieved 2014-06-04., and, in short version: Gotzsche :"Big pharma often commits corporate crime, and this must be stopped". BMJ 345.

Gøtzsche., P.C. (2015) Deadly Psychiatry and Organised Denial. People's Press.

Lespérance, F., N. Frasure-Smith, E. St-André, G. Turecki, P. Lespérance, S.R. Wisniewski, 2011, “The Efficacy of Omega-3 Supplementation for Major Depression: A Randomized Controlled Trial”,Journal of Clinical Psychiatry. 72(8):1054-62.

Pelsser LM, Frankena K, Toorman J, 2011, “ Effects of a restricted elimination diet on the behaviour of children with attention-deficit hyperactivity disorder (INCA study): a randomised controlled trial. Lancet 2011; 377: 494-503.

Steenbergen L, Sellaro R, van Hemert S, Bosch J, Colzato, 2015,. “ A randomized controlled trial to test the effect of multispecies probiotics on cognitive reactivity to sad mood”. Brain, Behavior, and Immunity, 258-264.

Su, K.P., H.C. Lai, H.T. Yang, W.P. Su, C. Peng, J.P. Chang, H.C. Chang, 2014, "Omega-3 Fatty Acids in the Prevention of Interferon-Alpha-Induced Depression: Results from a Randomized, Controlled Trial", Biological Psychiatry, 76, 7, 559–566.

Szegedi, A., Kohnen, R., Dienel, A., & Kieser, M. , 2005, Acute treatment of moderate to severe depression with hypericum extract WS 5570 (St John's wort): randomised controlled double blind non-inferiority trial versus paroxetine.BMJ, 330(7490), 503.

Verhoeff, B., 2015, “Wie redt de psychiatrieuit de klauwen van Big Farma?”. de Volkskrant 30 september 2015.

Whitaker, 2010,Anatomy of an Epidemic: Magic Bullets, Psychiatric Drugs, and the Astonishing Rise of Mental Illness in America Broadway Press, New York

Gerelateerde artikelen

Volledig artikel
© copyright 2016 Mejudice
Privacybeleid Voorwaarden voor gebruik