De spindoctors van VWS

‘Kabinet maakt einde aan cowboys in de zorg’ (NRC, 9 juli). Het klonk als de titel van een spannende Western, waarin de goeden (Minister Klink en Staatssecretaris Bussemaker) de zorg beschermen tegen de slechten (private, op winst beluste investeerders), ‘cowboys’ genaamd door de bewindslieden. De zorg is niet gebaat bij cowboys en korte termijn winstbejag, is het adagium. Vooral voor de ziekenhuiszorg, waarop we ons hier richten, is dat een flinke draai in het beleid. Maar helaas niet ten goede. Immers, de ‘cowboys’ waar over wordt gesproken komen niet alleen iets halen (winst), maar ook iets brengen (kapitaal en kennis). Twee zaken waar de zorg dringend behoefte aan heeft.

Geen budgetsysteem en inkomenszekerheid meer

Gereguleerde marktwerking is in de Nederlandse zorg ingevoerd teneinde de zorg te verbeteren. De regulering zorgt ervoor dat publieke belangen zoals kwaliteit, solidariteit en toegankelijkheid gewaarborgd worden, terwijl de marktwerking ervoor zorgt dat aanbieders (en verzekeraars) geprikkeld worden om goede prestaties te leveren. Onder de ‘tucht van de markt’ dienen ziekenhuizen meer marktgericht, dat is meer gericht op de wensen van de cliënten, te werken. Om goed en flexibel op veranderende vraag te kunnen inspelen dienen ziekenhuizen ook te kunnen beslissen over eigen bedrijfsvoering, investeringen en strategie, maar zij dienen daar uiteraard ook voor verantwoordelijk te zijn. Goed ondernemerschap zou derhalve centraal moeten staan. De recente ontwikkelingen binnen de zorg, zoals die rondom de IJsselmeerziekenhuizen, onderstrepen dit. Geen budgetsysteem en inkomenszekerheid meer, maar concurrentie en onzekerheid. De reserves van veel ziekenhuizen zijn ontoereikend om schommelingen in inkomsten te kunnen opvangen, laat staan om grote investeringsbeslissingen te financieren. Privaat kapitaal kan dan uitkomst bieden. Daar staan normaal gesproken twee tegenprestaties tegenover.

Winst is vergoeding voor inbreng kapitaal

Allereerst dient er een redelijke vergoeding voor het ingebrachte, risicodragende kapitaal te worden geboden. Winstdeling is zo’n vergoeding. De bewindslieden keren zich echter tegen ‘ongeclausuleerde winstuitkering’ en kondigen aan na te gaan denken over een niet nader toegelichte ‘resultaatafhankelijke vergoeding’. Dat die niet in lijn is met een normale winstuitkering mag wel blijken uit het feit dat een gepland experiment onder toezicht van de Nederlandse Zorgautoriteit met (gereguleerde) winstuitkering in dezelfde brief wordt afgeblazen. Met winst, voor ziekenhuizen en hun ‘aandeelhouders’, is in principe echter niets mis. Het is simpelweg de beloning voor goede prestaties. Gegeven de benodigde investeringen en kapitaalkosten in de zorg is de, door de bewindslieden bij de ‘cowboys’ vermoede en gevreesde interesse in winst op korte termijn niet erg realistisch. Het scherpe toezicht op de zorg, onder andere door de Inspectie voor de Gezondheidszorg, en mogelijke reputatieschade van betrokken aanbieders zal dit versterken. Tenslotte zal juist marktwerking hoge winsten in een bepaald segment nieuwe toetreders uitlokken, en daarmee prijs- en winstdalingen.

Zorg is geen liefdadigheid

De bewindslieden schrijven dat ‘morele perspectief dat de zorg gestempeld moet blijven door de waarden van toewijding aan de patiënt en kwaliteit van het zorgaanbod’ en contrasteren dit met winstbejag. Echter, meer ondernemerschap hoeft niet strijdig te zijn met deze morele uitgangspunten. Gereguleerde marktwerking is immers juist bedoeld om de patiënt optimaal te bedienen terwijl de publieke doelen zijn geborgd. Het prikkelen van actoren om dat te doen is alleen maar logisch en gebeurt volop, ook in de zorg. Zoals Adam Smith al schreef: “It is not from the benevolence of the butcher, the brewer, or the baker that we expect our dinner, but from their regard to their own interest.” Ook de bakker bakt in eerste aanleg geen brood om ons een plezier te doen, maar om er uiteindelijk zelf ook een boterham aan over te houden. Daar is, in een goed werkende markt, ook niets mis mee. Waarom zou dat (of de mensen) in de zorg anders zijn? Ook nu wordt er binnen de zorg al volop winst gemaakt. Indien de vrees is dat de markt op bepaalde punten nog onvoldoende werkt dan is het zaak juist daar aan te werken.

Inspraak kapitaalverschaffers gewenst

Ten tweede zullen de ‘cowboys’ wellicht inspraak willen in de strategie van het ziekenhuis. Immers, het is nu hun geld dat risico loopt en bij mismanagement verloren zal gaan. Het lijkt met name die invloed die nu wordt bevochten door de bewindslieden. Er zijn echter twee belangrijke redenen om die inspraak juist wèl te willen.

Zo zullen private investeerders niet snel bereid zijn om te investeren als zij geen inspraak hebben in het gevoerde beleid. Wel geld leveren, maar geen zeggenschap hebben over het beleid en daarmee het risico dat het geïnvesteerde vermogen loopt, is weinig aantrekkelijk. Zeker wanneer dan ook nog niet eens volledig wordt meegedeeld in de winst. De aangekondigde ‘wettelijk verankerde begrenzing van de invloed van de kapitaalverschaffers’ zal financiers afschrikken. Klink en Bussemaker erkennen dit: “Het zal zeker zo zijn dat het vrijwaren van de verantwoordelijke besturen en toezichthouders van de invloed van houders van winstbewijzen of aandeelhouders voor sommige kapitaalverschaffers een te hoge drempel zal zijn.” Zij zien dit echter als positief, immers: “Cowboys’ moeten zich niet mengen in de zorg”. Een ferme stelling, maar daarmee wordt de noodzaak om geld aan te trekken niet minder. En zonder die inspraak (alsmede zonder volledige winstdeling) zal de ‘rente’ die ziekenhuizen moeten betalen ongetwijfeld hoger zijn. De rekening daarvan betaalt de premiebetaler. Mochten ziekenhuizen op deze wijze niet afdoende kapitaal kunnen aantrekken, dan ontstaan er problemen, zoals die bij de IJsselmeerziekenhuizen. Publiek geld werd daar vervolgens gebruikt als redmiddel! Er dienen juist in alle opzichten gezonde en zelfstandige zorginstellingen te ontstaan, die hun meerwaarde ontlenen aan het optimaal van dienst zijn van de zorgconsument.

Investeerders brengen ook kennis mee

Daarnaast is er de belangrijke vraag waarom we de specifieke kennis van investeerders niet juist in de zorg zouden willen toelaten. Door termen te gebruiken als ‘cowboys’ en ‘korte termijnresultaten’ wordt een bepaald beeld geschetst van kapitaalverschaffers, waar men de gemiddelde persoon bij een pensioenfonds, investeringsmaatschappij of internationale ziekenhuisketen niet snel in herkent. Daarbij kan de kennis die deze personen hebben over risico’s, bedrijfsprocessen, investeringsbeslissingen, concurrentiepositie enzovoorts, juist nu voor ziekenhuizen bijzonder waardevol zijn. Investeerders zullen bijvoorbeeld, evenals de bewindslieden, ook wat bevreemd kijken naar de verdeling van bevoegdheden en verantwoordelijkheden tussen bestuur en medische staf in de meeste ziekenhuizen. Zo hebben de bestuurders van de ziekenhuizen hebben vaak maar beperkt zeggenschap over de bedrijfsprocessen die worden aangestuurd door de medische staf die niet in (loon)dienst van het ziekenhuis zijn. Meer marktwerking vereist dat het soort kennis dat juist investeerders kunnen meebrengen ook in ziekenhuizen beschikbaar komt. De recente problemen rondom ziekenhuizen waren immers niet te wijten aan de invloed van private investeerders, maar veeleer aan sommige bestuurders die, financieel althans, weinig te lijden hadden bij de ondergang van hun instelling en een comfortabele afstand hielden tot de problemen op de werkvloer!

Conclusie

Kortom, meer ondernemerschap en meer nadruk op private investeringen in de zorg passen volledig bij het traject van marktwerking in de zorg zoals ook door het huidige kabinet nagestreefd. Dat daar winstdeling en zeggenschap bijhoren is niet alleen normaal maar zelfs wenselijk. Daar beperkende maatregelen bij nemen heeft als risico dat de marktwerking wordt verstoord met nadelige gevolgen. Uiteraard blijven goed toezicht en goede randvoorwaarden onontbeerlijk. Eerder is al gepleit voor een gefaseerde en gereguleerde invoering van winstuitkeringen, teneinde meer ervaring op te doen hiermee en te bezien waar bijsturing nodig is. Dergelijke experimenten lijken beter aan te sluiten bij de wens het stelsel van gereguleerde concurrentie verder gestalte te geven dan de huidige lijn. Uit de heup schieten op karikaturale ‘cowboys in de zorg’ lost niets op.

* Dit artikel verscheen eerder in aangepaste vorm in het NRC Handelsblad (Opinie Pagina, 17 juli 2009)