Back

Artikel

Home

Beoordeling basispakket zorgverzekering onvolledig

11 apr 2013
Onderwerpen: Gezondheidszorg
medicijn Het College voor Zorgverzekeringen(CvZ) ziet zaken over het hoofd bij de vergelijking van kosten en baten van nieuwe behandelingen of medicijnen. Dit stellen Marc Pomp en Jan-Peter Heida. De beoordeling door het CvZ is belangrijk, want bepaalt wat wel en wat niet in het basispakket van de zorgverzekering zit. Alleen de tijdelijke kosten gemaakt vóór vervanging van een zieke medewerker worden door het CvZ meegeteld – niet de bredere economische voordelen van een groter arbeidsaanbod. Het CvZ maakt hiermee een klassieke denkfout: het vergeet dat de vraag naar arbeid reageert op het aanbod van arbeid.

Kosten van ziekte

Gezondheidsproblemen leiden tot arbeidsverzuim, productiviteitsverlies en arbeidsongeschiktheid. Zo zijn er bijvoorbeeld meer dan een kwart miljoen mensen in de werkzame leeftijd met diabetes waarvan naar schatting de helft arbeidsongeschikt is (Klink et al., 2011) en melden mensen met een depressie zich drie keer vaker ziek dan hun collega’s (Post et al., 2010). Goede gezondheidszorg kan deze economische schade beperken.

Bij kosten/baten analyses in de zorg, bijvoorbeeld van een nieuw geneesmiddel, dienen deze werkgerelateerde opbrengsten te worden meegenomen. Maar de officiële Nederlandse richtlijnen schrijven voor dat we die opbrengsten slechts voor een beperkt deel meenemen. Zie het volgende citaat uit de Handleiding voor kostenonderzoek, geactualiseerde versie 2010 van het College voor Zorgverzekeringen (CvZ):

    “In de kostenhandleiding wordt, in navolging van de richtlijnen voor farmaco-economisch onderzoek, aanbevolen uit te gaan van de frictiekostenmethode. Deze benadering gaat uit van de gedachte dat binnen een productieproces uiteindelijk iedereen vervangbaar is. Productieverliezen of additionele productiviteitskosten treden slechts op tijdens de periode die nodig is voor opvulling van de ontstane vacature als gevolg van lang werkverzuim.

Elders in het rapport wordt de periode die nodig is voor opvulling van de ontstane vacature op maximaal 160 dagen gesteld. Op basis van dit uitgangspunt concludeert de Handleiding:

   “In geval van arbeidsongeschiktheid is in het algemeen geen sprake van (additionele) productieverliezen. Immers, in Nederland wordt men arbeidsongeschikt verklaard na minstens een jaar werkverzuim.

En een jaar duurt langer dan 160 dagen, inderdaad.

Niet-getelde baten

Nu is het waar dat het kerkhof vol ligt met onvervangbare personen. Toch lijkt het ons correct om arbeidsongeschiktheid door ziekte wél als kostenpost te rekenen. En dat geldt ook voor het omgekeerde: als bijvoorbeeld dankzij een nieuw reumageneesmiddel mensen weer langdurig tot het arbeidsaanbod behoren, dan moeten we dit bijschrijven aan de batenkant van dat middel. De frictiekostenbenadering doet dit niet en is daarmee in strijd met de gangbare arbeidsmarkttheorie.

Volgens de gangbare arbeidsmarkttheorie hangt de structurele werkloosheid uitsluitend af van de institutionele kenmerken van de arbeidsmarkt zoals hoogte en duur van uitkeringen, ontslagbescherming en minimumloon. De enige manier om de werkloosheid duurzaam te verlagen is via aanpassing van deze institutionele kenmerken. Stel nu dat werklozen aan een baan worden geholpen (bijvoorbeeld ter vervanging van iemand die wegens ziekte niet meer kan werken, of via een banenplan van overheid). In eerste instantie leidt dit tot een lagere werkloosheid. Bij gelijke institutionele kenmerken van de arbeidsmarkt, leidt dat tot een krappere arbeidsmarkt. De betere onderhandelingspositie van werknemers zal leiden tot hogere lonen. Daardoor daalt de werkgelegenheid weer. Het eindresultaat is dat de werkloosheid terugkeert naar de uitgangsituatie.

Praktijk elders

Deze gangbare visie op de werking van de arbeidsmarkt is ook opgenomen in de richtlijnen voor maatschappelijke kosten/baten analyses voor infrastructurele projecten zoals opgesteld in 2000 door het CPB en het NEI (nu Ecorys). Een citaat uit deze richtlijnen (Eijgenraam et al., 2000):

    “In veel gangbare visies op de arbeidsmarkt is werkloosheid niet een gevolg van marktonevenwichtigheid die door het creëren van extra vraag verholpen kan worden, maar een onlosmakelijk onderdeel van marktevenwicht. Op de lange termijn bepalen in deze visie arbeidsmarktinstituties zoals overheidsregulering (minimumloon en werkloosheidsuitkeringen) en het onderhandelingsproces tussen sociale partners de werkloosheid.

Klassieke fout, met grote gevolgen

Het CvZ volgt deze redenering niet, en ziet daarmee over het hoofd dat extra arbeidsaanbod via de normale aanpassingsprocessen op de arbeidsmarkt resulteert in extra vraag naar arbeid. De redenering van het CvZ is daarmee een klassieke lump of labour fallacy.

En dat maakt veel uit. Een voorbeeld: Boonen en Mau (2009) laten zien dat de maatschappelijke kosten van reuma in de vorm van minder arbeidsparticipatie zo’n 8500 euro per jaar bedragen als de het volledige arbeidsmarkteffect wordt meegerekend, en slechts ongeveer 1500 euro bij de frictiekostenmethode. In maatschappelijke kosten/batenanalyses van een middel dat reumapatiënten weer in staat stelt te gaan werken kan een dergelijk verschil doorslaggevend zijn.

Waar komt deze frictiefictie vandaan? Helaas moeten we constateren: uit de koker van Nederlandse economen. In een artikel uit 1995 in de Journal of Health Economics lanceren Rotterdamse gezondheidseconomen de frictiekostenmethode (Koopmanschap et al., 1995). Het zal geen toeval zijn dat drie van de vier auteurs van dit artikel ook medeauteur zijn van de eerder geciteerde Handleiding van het CvZ of eerdere versies daarvan. Het volgende citaat vormt de kern van hun 1995 artikel (Koopmanschap et al., 1995, p. 173):

    “For long-term absences, work can be taken over by someone drawn from the ranks of the unemployed or by reallocating employees over jobs.

Vanuit het perspectief van een individuele werkgever zou dit uitgangspunt nog wel hout snijden, maar de auteurs presenteren hun methode juist als een maatschappelijk perspectief. Wij kunnen hier dan ook niets anders in lezen dan een lump of labour fallacy (en dan doelen we op de frase ‘drawn from the ranks of the unemployed’ – bij ‘reallocating employees’ vraag je je meteen af waarom werkgevers dat dan niet al doen vóórdat iemand ziek wordt).

Eerdere kritiek

Wij zijn niet de eersten die kritiek hebben op de frictiekostenbenadering. In reactie op het artikel uit 1995 schrijven Johannesson en Karlsson (1997, p. 254):

    “If the friction cost method were valid it would mean that problems of unemployment could be solved at no cost to society by simply reducing the number of hours worked for employed people, since the vacancies could simply be filled by unemployed persons at no cost and without any loss in total production. We think that few economists consider that to be a very plausible scenario.

Het merkwaardige is dat de bedenkers van de frictiekostenmethode zich in de conclusie van hun artikel wel degelijk lijken te realiseren dat hun frictiekostenmethode geen rekening houdt met aanpassingsprocessen op de arbeidsmarkt  (Koopmanschap et al., 1995, p. 185):

    “After completion of the friction period, no costs are considered. The influence of absence on labour time, productivity, labour costs and production (especially of the exposed sector) is a medium-term economic process, which takes several years to occur. Furthermore, in the macro-economic analysis, the negative price elasticity of demand ensures that lower production costs stimulate foreign demand. The friction cost method does not take this interaction of price and demand into account.

Het blijft echter bij deze constatering. In de CvZ-richtlijnen worden deze effecten na de frictieperiode niet meegenomen.

Conclusie

De Handleiding van het CvZ is geen vrijblijvend document, maar is verplicht bij economische evaluaties ten behoeve van toelating tot het verzekerde pakket. Wij concluderen dat het hoog tijd wordt afscheid te nemen van de frictiekostenbenadering. Als het lukt om het arbeidsaanbod te vergroten via betere gezondheidszorg, dan is dat een belangrijke batenpost van de zorg en draagt dat bij aan de betaalbaarheid van zorg. De frictiekostenbenadering neemt die baten slechts voor een beperkt deel mee. Door de frictiekostenbenadering te hanteren rekenen we ons arm.

Referenties

Boonen, A. en W. Mau, 2009, The economic burden of disease: comparison between rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis, Clin Exp Rheumatol , 27 (Suppl. 55), S112-S117.

Eijgenraam, Carel, Carl Koopmans, Paul Tang, Nol Verster, 2000, Evaluatie van Infrastructuurprojecten: Leidraad voor Kosten-Batenanalyse, CPB en NEI, Den Haag/Rotterdam.

Johannesson, Magnus en Göran Karlsson , 1997, The friction cost method: A comment, Journal of Health Economics, 16, 249-255.

Klink, Ab e.a., 2011, Diabetes Care in the Netherlands , Booz&Co, Amsterdam.

Koopmanschap, Marc, Frans Rutten, Martin van Ineveld en Leona van Roijen, 1995, The friction cost method for measuring indirect costs of disease, Journal of Health Economics, 14, 171-189.

Post, N.A.M., S.L.N. Zwakhals, J.J. Polder, 2010, Maatschappelijke baten – deelrapport van de VTV 2010 - Van gezond naar beter, RIVM, Bilthoven.

Gerelateerde artikelen

Volledig artikel
© copyright 2016 Mejudice
Privacybeleid Voorwaarden voor gebruik